بیمه تکمیلی فرهنگیان رسمی و یپمانی

جزئیات قرارداد و خلاصه تعهدات بیمه تکمیلی فرهنگیان رسمی و یپمانی

پاراف جزئیات قرارداد و خلاصه تعهدات بیمه تکمیلی فرهنگیان رسمی و یپمانی موضوع ضوابط بیمه گری قرارداد بیمه شاغلین آموزش و پرورش (قرارداد نیروهای رسمی و پیمانی)

بیمه شدگان:

در این قرارداد عبارتند از کارکنان شاغل( رسمی و پیمانی(به همراه کلیه اعضای خانواده.

اعضای خانواده بیمه شدگان اصلی عبارتند از:

1.      همسر یا همسران دائمی کارکنان ذکور.

2.      فرزندان کارکنان ذکور مشروط به عدم ازدواج و اشتغال بدون حق انتخاب.

3.      فرزندان کارکنان اناث ، مشروط به عدم ازدواج و اشتغال و معرفی کلیه فرزندان بدون حق انتخاب.

4.      پدر و مادر که سال گذشته تحت پوشش بیمه طلائی بوده اند (با ارئه کارت طلائی سال قبل).

5.       سایر نسبتها به جز موارد بالا (صرفاً درصورتیکه سال قبل جزء بیمه شدگان مشمول بیمه طلائی بوده اند مشروط به معرفی در لیست اولیه با ارئه کارت طلائی سال قبل تحت پوشش خواهند بود).

6.      فرزندان مونث مطلقه تا زمان رجوع یا ازدواج مجدد ( به شرط عدم اشتغال)تحت پوشش می باشند.

7.       نوزادان از بدو تولد،مشروط به ارسال مدارک از سوی بیمه گذار حداکثر ظرف مدت 45 از تاریخ تولد ، تحت پوشش قرار می گیرند .

8.      فرزندان معلول ذهنی و جسمی بدون در نظر گرفتن شرط عدم ازدواج و اشتغال تحت پوشش هستند .

تذکر1: همسر و فرزندان افراد مذکور (بند 8 ) مشمول بیمه نمی باشند .

تذکر :2 افرادیکه بعد از شروع قرارداد از مرخصی بدون حقوق استفاده می نمایند مشروط به اعلام اسامی آنها در لیست اولیه و پرداخت حق بیمه ماههای باقیمانده به صورت یکجا می توانند تحت پوشش قرار باقی بمانند وکسانیکه مرخصی آنها بعد از اتمام مهلت عضو گیری به پایان می رسد و در لیست اولیه اعلام نشده اند تا 45 روز بعد از انقضای مرخصی با ارائه مستندات و نامه کتبی بیمه گذار میتوانند از ابتدای قرارداد تحت پوشش قرارگیرند .

تذکر3:  کارکنان رسمی و پیمانی که به عنوان نیروی جدید توسط ادارات آموزش و پرورش مشغول به کار می شوند در صورت معرفی از طرف ادارات(با نامه رسمی) و با ارائه مستندات می توانندتحت پوشش قرارگیرند.

تذکر4:   داشتن دفترچه بیمه گر اول در این قرارداد الزامی است اما ضرورتی به داشتن دفترچه به تبع بیمه شده اصلی    نمی باشد .

تذکر5:  کارکنان قراردادی و اعضای خانواده ایشان ، همسر کارکنان اناث ، والدین غیرتحت تکفل ، والدینی که سال قبل تحت پوشش بیمه طلائی نبوده اند و نیز کارکنان مدارس غیر انتفاعی، دبیران حق التدریس،آموزش یاران نهضت سواد آموزی جز بیمه شدگان مشمول قرارداد طلائی نمی باشند .

·        موارد افزایش بیمه شدگان (در طی مدت قرارداد):

پس از انقضاء مهلت مقررثبت نام و عضویت و ارسال لیست اولیه ، موارد قابل افزایش صرفاً شامل افراد جدید الاستخدام (رسمی، پیمانی) و کارکنان انتقالی از سایر دستگاه ها به آموزش و پرورش، مأمورین، نوزادان و همسر بیمه شدگانی که در طول مدت قراداد ازدواج می­نمایند (مشروط به ارسال مستندات مربوطه مانند حکم استخدام، تصویر شناسنامه و …. ) خواهند بود ضمناً کلیه موارد فوق می بایست ظرف مدت 45 روز پس از تاریخ وقوع از سوی بیمه گذار به بیمه گر ، اعلام گردد.

تذکر: شروع پوشش بیمه ای بیمه شدگان جدید (افراد جدید الاستخدام، انتقال از سایر دستگاه ها به آموزش و پرورش، مأمورین و همسر بیمه شدگانی که در طول مدت توافقنامه ازدواج مینمایند) بارعایت ضرب الاجل تعیین شده، اولین روز ماه بعد از اعلام کتبی بیمه گذار می باشد.

 موارد کاهش بیمه شدگان (در طی مدت قرارداد) :

موارد حذف شامل فوت بیمه شدگان و کارکنانی که رابطه همکاری یا استخدامی آنان با بیمه گذار قطع می شود، خواهد بود.تاریخ مؤثر جهت حذف تاریخ وقوع (در صورت عدم دریافت خسارت در فاصله زمانی وقوع تا اعلام به بیمه گر)خواهد

خلاصه تعهدات قرارداد بیمه درمان تکمیلی فرهنگیان 95-94

(قرارداد نیروهای رسمی و پیمانی)

ردیف

تعهدات

عنوان

سقف

فرانشیز

1

بستری فوق تخصصی

جبران هزینه های اعمال جراحی تخصصی بیمارستانی شامل : درمان جراحی سرطان (جراحی تومورهای بدخیم) ، اعمال جراحی مغز و نخاع ، جراحی قلب ، پیوند قلب ، پیوند کبد ،پیوند مغز استخوان ، پیوند کلیه و پیوند ریه،گامانایف تومورهای بدخیم

بدون سقف

کسر سهم بیمه پایه و در صورت عدم تعهد بیمه پایه 20% فرانشیز

2

بستری عمومی

جبران هزینه‌های بستری درمان طبی‌ ، جراحی عمومی، شیمی درمانی (سرپایی ، بستری و دارو) آنژیوگرافی قلب ، جراحی ستون فقرات ، لاپاراسکوپی ، رادیوتراپی،انواع سنگ‌شکن ، اعمال جراحی چشم (پیوند قرنیه ، ویترکتومی ، دکولمان رتین و … به استثنای جراحی های رفع عیوب انکساری) در بیمارستان و مراکز جراحی محدود و Day Care و هزینه بستری در بخش مراقبتهای ویژه نظیر ICU ، CCU و اتاق ایزوله

بدون سقف

کسر سهم بیمه پایه و در صورت عدم تعهد بیمه پایه 20% فرانشیز

3

زایمان طبیعی ، سزارین و کورتاژ

جبران هزینه های زایمان طبیعی، زودرس،سزارین و کورتاژ تشخیصی و تخلیه ای

10/000/000 ریال

کسر سهم بیمه پایه و در صورت عدم تعهد بیمه پایه 20% فرانشیز

4

نازائی و ناباروری

جبران هزینه اسناد نازائی و ناباروری بر مبنای تعرفه همترازی مراکز طرف قرارداد

بدون سقف

20%

5

اعضای طبیعی پیوندی

تأمین هزینه تهیه اعضاء طبیعی پیوندی (کلیه، کبد،قلب،قرنیه،قلب و ریه و . . . ) پس از تأیید انجمن حمایتی مربوطه و تأیید پزشک معتمد بیمه گر

بدون سقف

20%

6

خدمات پاراکلینیکی

مانند آزمایش (به غیر از چک آپ)، پاتولوژی، رادیولوژی، انواع اسکن ، انواع سی تی اسکن ، دانسیتومتری ، ماموگرافی ، انواع سونوگرافی ، انواع ام آر ای ، انواع آندوسکوپی ، اکوکاردیوگرافی ، استرس اکو ، الکترومیوگرافی مثانه ، پزشکی هسته ای
تست ورزش ، اسپیرومتری ، انواع نوارنگاری (مانند : نوارعضله ، نوارعصب ، نوارمغز ، نوارقلب و غیره) ، آنژیوگرافی چشم ، سنجش تراکم استخوان ، تمپانومتری ، تست 
V.E.P ، هولترمونیتورینگ قلب ، OCT ، پریمتری چشم (اندازه گیری میدان بینایی) ، سیستوسکوپی ، رکتوسکوپی ، تست اورودینامیک ، ادیومتری ، تمپانومتری ، ارگواسپیرومتری ، اپتومتری ، بررسی عصب شنوایی ، آستوگرافی(تست متاکولین) ، Brain Mapping ، توپوگرافی چشم ، انواع CT آنژیوگرافی ، گفتار درمانی، کاردرمانی ، فیزیوتراپی

بدون سقف

محاسبه این خدمات بر اساس تعرفه های ویرایش دوم کتاب ارزش نسبی خدمات و مراقبتهای سلامت در جمهوری اسلامی ایران و با رعایت ضوابط تصویب نامه هیئت وزیران و شیوه نامه قرارداد پس از کسر 20% فرانشیز خواهد بود

7

اعمال مجاز سرپایی

مانند: ختنه ، بخیه، کرایوتراپی ، اکسیزیون لیپوم ، تخلیه کیست و لیزر درمانی (در موارد غیر زیبایی و همچنین به استثنای رفع عیوب انکساری چشم ) و هزینه مربوط به کلیه اعمال جراحی مجاز سرپایی مندرج در کتاب تعرفه واعلام شده به سازمان های بیمه گر توسط دبیرخانه شورای عالی بیمه خدمات درمانی مانند: شکستگیها، در رفتگیها، آتل گذاری،انواع گچ گیری، بیرون آوردن جسم خارجی فرورفته در گوشت ، کشیدن ناخن، انترپیون، درمان خونریزی بینی شامل سوزاندن وتامپونمان، شکافتن آبسه کف دهان ، شالازیون،حق الزحمه نمونه برداری ، کوتر ، ناخنک چشم، خدمات اورژانس، بیرون آوردن جسم خارجی از گوش وبینی ، تزریق در داخل مفاصل

بدون سقف

8

لیزیک

جبران هزینه های لیزیک و RK جهت رفع عیوب انکساری (اصلاح دید چشم) برای هر چشم بر اساس پرینت کامپیوتری چشم و گواهی پزشک، 3 دیوپتر و بیشتر  (جمع قدر مطلق نقص بینائی هر چشم درجه دور بینی یا نزدیک بینی به اضافه نصف درجه آستیگمات)

یک چشم 3/000/000 ریال    دو چشم 6/000/000  ریال

20%

9

عینک

تأمین هزینه عینک طبی (شیشه و فریم) و لنز طبی در طول یک سال بیمه ای مشروط به تجویز چشم پزشک یا اپتومتریست با ارائه برگه کامپیوتری نمره چشم و فاکتور دارای کد اقتصادی تأیید شده عینک فروشی دارای کد اقتصادی مشروط به تجویز چشم پزشک و یا اپتومتریست .در صورت تجویز عینک توسط اپتومتریست در صورتیکه شماره چشم کوچکتر و یا مساوی 0.5 باشد علاوه بر مدارک فوق ارائه گواهی چشم پزشک نیزالزامی می باشد.

500/000

20%

10

دارو

جبران هزینه فرانشیز داروهای در تعهد بیمه پایه

بدون سقف

جبران هزینه داروهای ناباروری و نازائی مشروط به درج دستور پزشک در دفترچه بیمه گر اول و در صورت عدم تعهد بیمه پایه مشمول کسر 20% فرانشیز خواهد بود.

بدون سقف

20%

در خصوص بیماران خاص قرارداد هزینه داروهای درمان اعم از داخل و خارج فارماکوپه بیمه   در تعهد می باشد .

بدون سقف

در صورت عدم تعهد بیمه پایه فرانشیز اعمال نخواهد شد چنانچه علیرغم تعهد بیمه پایه در خصوص داروی بیماران خاص ، بیمه شده از سهم بیمه پایه استفاده نکند مشمول فرانشیز 20% خواهد بود.

حق فنی دارو به عهده بیمه شده می باشد و نسخ آزاد قابل پرداخت نمی باشند.

11

ویزیت

جبران هزینه ویزیت پزشک عمومی ، متخصص و فوق تخصص مشروط به درج دستور پزشک معالج در دفترچه بیمه پایه

بدون سقف

حداکثر بر اساس تعرفه مصوب هیئت وزیران در بخش خصوصی پس از کسر 20% فرانشیز

12

اروتز و پروتز

صرفاً جبران هزینه پروتزهائی که داخل بدن کارگذاری می شوند، بر اساس نرخ مراکز مجاز و معتبر تجهیزات پزشکی (موجود در سایت وزارت بهداشت و درمان ) با تایید پزشک معالج و تأیید پزشک معتمد بیمه گردر تعهد می باشد. در خصوص اورتز صرفاً آتل هائی همچون گردن بند طبی،کمربند طبی،زانو بند و . . . که توسط پزشک متخصص ارتوپدی و مغز و اعصاب تجویز گردد، بر اساس لیست پیوست و تعرفه های وزارت بهداشت مورد تأیید می باشد.

بدون سقف

20%

13

آمبولانس

جبران هزینه آمبولانس داخل شهری و بین شهری برای فوریتهای پزشکی منجر به بستری در بیمارستان و یا نقل و انتقال بیمار (در زمان بستری ) به سایر مراکز تشخیصی و درمانی طبق دستور پزشک در تعهد می باشد.در مواردی که بیمار در بیمارستان بستری و امکان مداوای بیمار در بیمارستان محل اقامت فراهم نباشد، با تأیید بیمارستان مبدا و با تأیید پزشک معتمد بیمه گر هزینه انتقال بیمار با آمبولانس یا هواپیما به بیمارستان تا سقف مقرر در قرارداد قابل محاسبه می باشد.

آمبولانس داخل شهری 600/000 ریال وآمبولانس بین شهری1/000/000 ریال

بدون فرانشیز

بیماران خاص قرارداد شامل بیماری های هموفیلی،تالاسمی ماژور،دیالیز مزمن و پیوندها مانند کلیه و کبد و سایر پیوند ها ، بیماری های صعب العلاج شامل انواع سرطان،MS ، ALS ، پارکینسون،کتونومی ناشی از بیماری های متابولیک و ارثی،سوختگی ،هپاتیت ، ایدز،پره کانسر،آرتریت روماتوئید،لوپوس اریتماتوز،بهجت وکرون می باشند.تعهد شرکت در خصوص بیماران خاص قرارداد شامل پرداخت هزینه دارو های درمان به شرح ردیف 10 جدول فوق می باشد.

بیماری های سایکوتیک (روانی و جنون ) در تعهد نمی باشد، مگر اینکه ناشی از حادثه باشد.

جبران هزینه همراه برای فرزندان زیر 7 سال و افراد بالای 70 سال ، با تجویز پزشک معالج و تأیید پزشک معتمد بیمه گر در تعهد می باشد.

اعمال جراحی عقیم سازی در آقایان و بستن لوله ها در خانم ها صرفاً در مواردی قابل پرداخت می باشند که به عنوان عمل دوم در جراحی های داخل شکم انجام شوند.

مهلت تحویل مدارک هزینه های درمانی بیمه شدگان 5 ماه پس از تاریخ انجام خدمت و 3 ماه پس از  پایان قرارداد می باشد.و مهلت دریافت  هزینه عینک تا تاریخ 1395/07/30 میباشد.

هزینه ویزیت و مشاوره روانشناس، ویزیت ماما و اپتومتریست و سایر کارشناسان و PHD های پروانه دارنظیر تغذیه و . . . در تعهد شرکت نمی باشد.

کلیه خدمات دندانپزشکی اعم از ویزیت دندانپزشکان و کلیه تصویربرداری های دندان و سایر خدمات مرتبط در تعهد شرکت نمی باشد.

خدمات سرپائی نظیر تزریقات ، پانسمان، پرستاری در منزل،اکسیژن تراپی و سایر موارد مشابه  در تعهد شرکت نمی باشد.

هزینه داروهای ویتامینه و مکمل که جنبه تغذیه ای دارد از جمله مکمل های غذائی و شیر خشک در تعهد شرکت نمی باشد.

در خصوص اعمال درمانی توأم با اعمال زیبائی نظیر سپتوپلاستی همراه با رینو پلاستی پرداخت هزینه اعمال درمانی مشروط به پرداخت سهم بیمه گر اول می باشد.