خلاصه تعهدات قراردادکانون بازنشسته و مستمری بگیران تأمین اجتماعی

خلاصه تعهدات بیمه تکمیلی بازنشستگان و مستمری بگیران تأمین اجتماعی سال ۹۵-۹۴

پاراف خلاصه تعهدات بیمه تکمیلی بازنشستگان و مستمری بگیران تأمین اجتماعی سال ۹۵-۹۴
 

 

خلاصه تعهدات قراردادکانون بازنشسته و مستمری بگیران تأمین اجتماعی سال ۹۵-۹۴
ردیفتعهداتعنوانسقففرانشیز
۱بستری فوق تخصصیاعمال جراحی مغز و نخاع (به استثنای جراحی های دیسک ستون فقرات )، قلب،آنژیوپلاستی قلب ، پیوند ریه ، پیوند قلب ، پیوند کبد ، گامانایف(مرتبط با تومورهای بدخیم)، پیوند کلیه و پیوند مغز استخوان ، درمان سرطان(تومورهای بدخیم)، MS ، ALS ، تالاسمی ، هموفیلی و دیالیزی و بیماران پره لوسمی ،تأمین هزینه های شیمی درمانی، (شیمی درمانی اعم از بستری و سرپایی)، انواع رادیوتراپی، تأمین هزینه داروهای اختصاصی درمان، داروهای جانبی و داروهای درمان عوارض ناشی از درمان بیماریهای سرطان، MS ، ALS، تالاسمی ، هموفیلی و دیالیزی و بیماران پره

لوسمی، پیوند کلیه وپیوند مغز استخوان

۱۰۰/۰۰۰/۰۰۰ ریالکسر سهم بیمه یایه و در صورت عدم تعهد بیمه پایه ۳۰% فرانشیز از

هزینه های مورد تأیید و تعهد بیمه گر

۲بستری عمومیهزینه های درمانی بیمارستانی و اعمال جراحی به شرط بستری شدن در بیمارستان و مراکز جراحی محدود day car (با بیشتر از ۶ ساعت بستری در بخش غیر اورژانس)، آنژیوگرافی قلب ، چشم (پیوند قرنیه، ویترکتومی و دکولمان رتین و….، به غیر از رفع عیوب انکساری )، هزینه جراحی های دیسک ستون فقرات، لاپاراسکوپی ، گامانایف (تومورهای خوش خیم)، انواع سنگ شکن ، کورتاژ (تشخیصی ، درمانی وتخلیه ای) ،تزریق آواستین هر دوچشم۵۰/۰۰۰/۰۰۰ ریال

از محل تعهدات بستری فوقتخصصی قرارداد

کسر سهم بیمه یایه و در صورت عدم تعهد بیمه پایه ۳۰% فرانشیز از هزینه های مورد تأیید و تعهد بیمه گر
۳خدمات پاراکلینیکی(۱ )مانند: انواع اسکن (از جمله اسکن سه بعدی دندانBT و…)،انواع سی تی اسکن، انواع سی تی آنژیوگرافی، دانسیتومتری، انواع ماموگرافی،انواع رادیولوژی ، انواع ام ار ای ، انواع آندوسکوپی ، انواع اکو کاردیوگرافی ، استرس اکو، سیستوسکوپی ، کولونوسکوپی ، خدمات مکمل بر اقدامات تشخیصی ،پزشکی هسته ای ، FNA ، (تیروئید و سینه )، آندوسونوگرافی ، آندوآنال سونوگرافی، RF نقاط مختلف بدن ، آنژیوگرافی چشم، رینوسکوپی ، رکتوسکوپی ، سونوگرافی و سایر موارد مشابه. ۵/۰۰۰/۰۰۰ ریالدر خصوص خدماتی که تعرفه آنها ضریبی از K می باشد تعهد بیمه گر حداکثر بر اسا س تعرفه جدید خدمات در کتاب ارزش نسبی خدمات و مراقبت سلامت در جمهوری اسلامی ایران و جهت خدماتی که ارزش نسبی آنبدون علامت o باشد با ضریب ۳۸۰.۰۰۰ ریال و برای خدماتی که ارزش نسبی آن با علامت oباشد با ضریب ۲۰۰.۰۰۰ ریال پس از کسر سهم بیمه گر اول خواهد بود و در خصوص سایر خدمات که فاقد تعرفه مشخص می باشند پس از کسر سی درصد فرانشیز از تعرفه بیمه گر خواهد بود.
۴خدمات پاراکلینیکی(۲ )مانند: تست ورزش ، اسپیرومتری ، نوارنگاری (مانند: نوار عضله ، نوار عصب ، نوار مغز ، نوار قلب ،نوار چشم و نوار مثانه) ، تست VEP ، هولتر مانیتورینگ قلب ، پریمتری چشم (اندازه گیری میدان بینایی)، تستهای تنفسی (اسپیرومتری ، بادی باکس ،DELCO ،متاکولین و….)، پلتیسموگرافی، تست آلرژی، تست اورودینامیک، ادیومتری، تمپانومتری ، ارگواسپیرومتری ، بینایی سنجی، بررسی عصب شنوایی ، بررسی عصب بینایی، Brain mapping ، توپوگرافی چشم، پاکیمتری ، ICG، ORB SCAN ،GDX ، IOL MASTER ، OCT، ERG، مانومتری ، ، پنتاکم، HRT ، ،الکترومیوگرافی مثانه ،فیزیوتراپی، لیزر فیزیوتراپی وسایر موارد مشابه.۳/۰۰۰/۰۰۰

ریال

۵اعمال مجاز سرپایی مانند: ختنه ، بخیه، کرایوتراپی ، اکسیزیون لیپوم ، تخلیه کیست و لیزر درمانی (در موارد غیر زیبایی و همچنین به استثنای رفع عیوب انکساری چشم ) و هزینه مربوط به کلیه اعمال جراحی مجاز سرپایی مندرج در کتاب تعرفه واعلام شده به سازمانهای بیمه گر توسط دبیرخانه شورایعالی بیمه خدمات درمانی مانند: شکستگیها، در رفتگیها، آتل گذاری،انواع گچ گیری، بیرون آوردن جسم خارجی فرورفته در گوشت ، کشیدن ناخن ،فوندوسکوپی،کانفواسکن، انترپیون، درمان خونریزی بینی شامل سوزاندن وتامپونمان، شکافتن آبسه کف دهان ، شالازیون، بیوپسی ، کوتر ، ناخنک چشم، بیرون آوردن جسم خارجی از گوش وبینی ، تزریق در داخل مفاصل ، خدمات اورژانس (ویزیت ، دارو، تزریق و…) در موارد غیر بستری ، تزریق IVIG، پانسمان، smartplaug و سایر موارد مشابه.۳/۰۰۰/۰۰۰

ریال

۶آزمایش-پاتولوژیانواع آزمایش و انواع پاتولوژی۲/۵۰۰/۰۰۰

ریال

۷لیزیکرفع عیوب انکساری چشم به شرط اینکه شماره هرچشم ۳ دیوپتر وبالاتر باشد (با تأیید پزشک معتمدگر)یک چشم

۴/۰۰۰/۰۰۰ ریال دوچشم

۸/۰۰۰/۰۰۰ ریال

۲۰%
۸آمبولانسآمبولانس داخل شهری وبین شهری برای فوریتهای پزشکی که منجر به بستری در بیمارستان ویا نقل و انتقال بیمار (در زمان بستری ) به سایر مراکز تشخیصی ودرمانی طبق دستور پزشک شود.آمبولانس

داخل شهری ۵۰۰/۰۰۰ ریال آمبولانس بین شهری

۱/۰۰۰/۰۰۰ ریال

بدون فرانشیز
هزینه کلیه خدمات نازایی،زایمان و سزارین در تعهد نمی باشد
کلیه هزینه های مربوط به بیماریهای روانی در تعهد نمی باشد
هزینه خدمات جدید که جنبه تحقیقاتی دارئد و فاقد تایید تعرفه توسط وزارت بهداشت ،درمان وآموزش پزشکی می باشد قابل پرداخت نمی باشد
هزینه سپتوپلاستی (انحراف بینی ) در صورتی قابل پرداخت می باشد که قبل و بعد از عمل به تایید پزشک معتمد بیمه گر رسیده باشد و با عمل جراحی زیبایی توأم انجام نشده باشد
مهلت تحویل مدارک هزینه های درمانی بیمه شدگان در طی مدت قرارداد و حداکثر سه ماه بعد از اتمام قرارداد خواهد بود .