مستمری ازکارافتادگی

نحوه برخورداری از مستمری ازکارافتادگی تأمین‌ اجتماعی

پاراف نحوه برخورداری از مستمری ازکارافتادگی تأمین‌ اجتماعی : درصورت بروز حوادث و بیماری‌های منجر به ازکارافتادگی،چنانچه علیرغم اقدامات تشخیصی و درمانی و خدمات توانبخشی،بیمه‌شده قدرت و توانایی انجام کار را مطابق نظر کمیسیون پزشکی از دست بدهد،از خدمات مربوط به مستمری ازکارافتادگی برخوردار می‌شود.

بیمه‌شدگان تأمین‌اجتماعی در زمان بروز بیماری و یا حادثه از خدمات درمانی و توانبخشی استفاده می‌کنند و درصورتی که بیمه‌شده‌ای مطابق با نظر پزشک معالج پس از خاتمه درمان،توان انجام کار را بازنیابد به کمیسیون پزشکی معرفی خواهد شد.

دریافت گواهی از پزشک معالج مبنی بر غیرقابل درمان بودن بیماری و یا عارضه را برای معرفی به کمیسیون پزشکی ضروری است. این بیماران باید گواهی پزشک معالج را همراه با خلاصه‌ای از درمان‌های انجام شده و خاتمه درمان به شعبه محل بیمه‌پردازی خود ارائه دهند و شعب تأمین‌اجتماعی پس از کنترل سوابق بیمه‌ای و طی مراحل قانونی،بیمه‌شده را برای تعیین نوع و درصد ازکارافتادگی به کمیسیون پزشکی تامین اجتماعی استان معرفی می‌کنند.

کمیسیون‌های پزشکی موضوع ماده ٩١ قانون تأمین‌اجتماعی با حضور پزشکان متخصص و خوشنام در هر رشته تشکیل و رأی آنها پس از بررسی کامل پرونده پزشکی و مشاهده وضعیت بیمه‌شده صادر می‌شود. رأی کمیسیون بدوی پس از صدور به بیمه‌شده ابلاغ می‌شود و بیمه‌شده در صورت قبول نداشتن رأی صادره می‌تواند حداکثر ظرف مدت یک‌ماه از تاریخ ابلاغ،اعتراض کتبی خود را به شعبه تأمین‌اجتماعی مربوطه اعلام کند.

درصورت اعتراض بیمه‌شده،شعبه تأمین‌اجتماعی او را به کمیسیون پزشکی تجدیدنظر معرفی می‌کند.البته آرائی که درخصوص ادامه درمان صادر شوند قابل اعتراض نیست و بیمه‌شده پس از خاتمه درمان مجدداً با گواهی پزشک معالج از طریق شعبه به کمیسیون پزشکی معرفی خواهد شد. کمیسیون پزشکی پس از معاینه و بررسی سوابق پزشکی بیمه‌شده،نسبت به صدور رأی با تعیین درصد ازکارافتادگی اقدام و مراتب را به شعبه ذی‌ربط اعلام می‌کند تا درچارچوب مقررات قانون تأمین‌اجتماعی و درصورت احراز شرایط قانونی،حکم برقراری مستمری ازکارافتادگی صادر شود.

بیمه شدگان مشاغل آزاد با قرارداد ١٨درصد و بیمه اختیاری با قرارداد ٢۶ درصد در صورتی که ازکارافتاده کلی شوند از مستمری ازکارافتادگی برخوردار می شوند.افراد تبعی که ازکارافتاده کلی شوند،در صورت فوت بیمه شده اصلی ٢۵ درصد مستمری حین الفوت به آنها پرداخت می شود که در فرزندان اناث تا زمان ازدواج به آنان تعلق می گیرد.

اگر درصد ازکارافتادگی بیمه‌شده بین ١٠ تا ٣٣ درصد باشد و بیمه‌شده در اثر حوادث ناشی از کار دچار آسیب شده باشد،استحقاق دریافت غرامت نقص عضو خواهد داشت و اگر میزان کاهش توانایی انجام کار بیمه‌شده براساس نظر کمیسیون پزشکی بین ٣٣ تا ۶۶ درصد باشد،درصورتی که صدمه وارده به بیمه‌شده بر اثر حوادث ناشی از کار باشد،وی ازکارافتاده جزیی شناخته می‌شود و درنهایت،درصورتی که بیمه‌شده طبق نظر کمیسیون پزشکی ۶۶ درصد و بیشتر توان خود را از دست داده باشد،چه این صدمه ناشی از کار و بیماری حرفه‌ای باشد و چه بر اثر حوادث و بیماری‌های عادی،بیمه‌شده ازکارافتاده کلی شناخته می‌شود.

سازمان تأمین‌اجتماعی تمامی بیمه‌شدگان تحت‌پوشش را به استثنای بیمه‌شدگان اختیاری،بدون توجه به میزان سابقه پرداخت حق‌بیمه درمقابل حوادث ناشی از کار مورد حمایت قرار می‌دهد. چنانچه بیمه‌شده‌ای در اثر حوادث غیرناشی از کار و یا بیماری‌های عادی آسیب‌دیده و توانایی خود را حسب نظر کمیسیون‌های پزشکی پیش‌بینی شده از دست بدهد در چارچوب قانون و با احراز شرایط قانونی مورد حمایت قرار می‌گیرد.در این صورت مستمری تنها به بیمه‌شده‌ای تعلق می‌گیرد که ظرف ١٠ سال قبل از وقوع حادثه غیرناشی از کار و یا شروع بیماری منجر به ازکارافتادگی کلی حداقل دارای یک سال سابقه پرداخت حق‌بیمه باشد و ظرف یک‌سال قبل از وقوع حادثه یا بیماری مورد بحث نیز دارای ٩٠ روز سابقه پرداخت حق‌بیمه باشد.

میزان مزد و حقوق مبنای کسر حق‌بیمه،ملاک اصلی در تعیین مبلغ بسیاری از حمایت‌های تأمین‌اجتماعی و از جمله مستمری ازکارافتادگی است.بنابراین بیمه‌شدگان باید درمورد درج مزد واقعی خود در لیست‌های حق‌بیمه و اظهار آن به بازرسان تأمین‌اجتماعی حساس باشند. درصورتی که وقوع حادثه منجر به ازکارافتادگی بیمه‌شده،ناشی از عدم رعایت مقررات بهداشتی و مقررات حفاظت فنی از سوی کارفرما یا نمایندگان وی باشد و یا درصورتی که کار واگذار شده متناسب با قابلیت‌ها و استعدادهای جسمانی کارگر نباشد و این امر موجب ازکارافتادگی بیمه‌شده شود؛کارفرما مسئول پرداخت مستمری بیمه‌شده به سازمان تأمین‌اجتماعی است.