سازمان بیمه سلامت

مرثیه ای برای یک سازمان، جدایی سازمان بیمه سلامت از وزارت رفاه

پاراف مرثیه ای برای یک سازمان، جدایی سازمان بیمه سلامت از وزارت رفاه : چهارشنبه مورخ ١۴ دی، نمایندگان مجلس شورای اسلامی با وجود مخالفت دولت و کمیسیون تلفیق، به انتقال سازمان بیمه سلامت از وزارت رفاه به وزارت بهداشت رأی دادند.

در کمیسیون تلفیق دو وزیر رفاه و بهداشت حضور یافتند و حدود دو ساعت استدلال‌های خود را مطرح کردند و پس از آن نمایندگان عضو کمیسیون تلفیق با انتقال سازمان بیمه سلامت به وزارت بهداشت مخالفت کردند. این تصمیم مجلس که دکتر نوبخت، رئیس سازمان برنامه و بودجه برای مخالفت با آن، جلسه هیئت دولت را ترک کرد و در صحن مجلس حضور یافت، پیامدهای جدی به دنبال خواهد داشت.

هرچند تصمیم مجلس پایان یافته است اما تحلیل برخی از مشکلات این مصوبه خالی از فایده نخواهد بود. مقام معظم رهبری در سیاست‌های کلی نظام سلامت، تفکیک تأمین مالی از تولیت یعنی تفکیک سازمان‌های بیمه‌گر از وزارت بهداشت را ابلاغ کرده‌‌اند و این مصوبه با سیاست‌های کلی سلامت تعارض دارد که تشخیص آن با شورای نگهبان است. جدا از مشکل حقوقی این مصوبه باید به پیامدهای آن بر نظام بیمه‌ای توجه کرد. از سال ١٣۵٢ که سازمان بیمه خدمات درمانی تشکیل شده است، تاکنون (به استثنای سه سال نخست آن) همواره این سازمان زیر نظر وزارتخانه‌ای بوده که سازمان تأمین اجتماعی نیز در آن وزارتخانه قرار داشته است.

به عبارت دیگر از سال ١٣۵۵ تا ١٣٩۵ یعنی به مدت چهار دهه این دو سازمان همواره زیر نظر یک وزارتخانه؛ بهداشت یا وزارت رفاه اداره شده‌اند و مصوبه روز چهارشنبه مجلس انفکاکی جدید در نظام بیمه‌ای کشور ایجاد خواهد کرد. چسبندگی این دو سازمان بیمه‌گر درمان امری اتفاقی نبوده است بلکه منطق روشنی دارد. این دو سازمان بیش از ٩٠ درصد مردم را تحت پوشش خدمات بیمه درمانی قرار می‌دهند و از سوی دیگر خریدار خدمات درمانی از کلیه مراکز دولتی و خصوصی هستند. تفکیک آنها مانعی جدی بر بسیاری از اصول پذیرفته‌شده بخش سلامت خواهد بود: رفع همپوشانی، یکسان‌سازی خدمات و رویه‌های درمانی، اجرای سیاست خرید راهبردی و نظارت بر مراکز خدمات درمانی از جمله مشکلات اجرائی این مصوبه است.

رفع همپوشانی

از سال ١٣٨٢ مشخص شد تعداد بسیار زیادی از مردم تحت پوشش هر دو سازمان هستند. پیچیدگی‌های فراوان رفع همپوشانی، تغییرات سازمانی و جابه‌جایی مدیران امکان رفع این همپوشانی را فراهم نکرد.

اما در بودجه سال ١٣٩۵ به درخواست وزارت رفاه و این سازمان در بودجه این سال گنجانده شد. اراده برای تغییر وضعیت و فشارهای مالی موجب شد با برگزاری جلسات کارشناسی متعدد، سازوکارهای اجرائی به‌ویژه در حوزه فناوری اطلاعات فراهم شود. در شش‌ماهه نخست سال جاری انواع همپوشانی‌ها استخراج و نرم‌افزار لازم تهیه شد و دستورالعمل اجرائی رفع همپوشانی نزدیک شش‌ میلیون نفر در اول دی‌ماه از سوی دبیر شورای‌عالی بیمه درمان ابلاغ شد. اجرای این دستورالعمل اقدام بسیار بزرگی است که نه‌تنها صرفه‌جویی‌های درخورتوجهی به‌دنبال دارد و انضباط مالی را شکل می‌دهد بلکه زمینه‌ساز تحولات بسیاری خواهد شد.از ابتدای مهرماه سال ١٣٩۵ نیز رفع همپوشانی برای بیماران خاص آغاز شد. هر سال بیش از ١۵٠٠‌ میلیارد تومان به حدود ١۶٠‌ هزار بیمار خاص یارانه داده می‌شود. از این تعداد نزدیک به ٩‌ هزار نفر دارای بیش از یک دفترچه هستند.

یارانه‌ای که به این افراد داده می‌شود در هر ماه بیش از ٢۵‌ میلیون ریال است. از زمان ثبت‌نام تاکنون فقط ۶٠‌ هزار نفر ثبت‌نام کرده‌اند و احتمال آن می‌رود علاوه بر افراد دارای دو دفترچه، تعداد زیادی از این یارانه ٢۵‌میلیون‌ریالی در ماه سوءاستفاده می‌کنند. همین رویه به‌زودی برای استفاده بهینه و کارآمد از ١۵٠٠‌ میلیارد یارانه داروهای تفاهم‌نامه یا همان داروهای گران‌قیمت آغاز می‌شود. از این یارانه نزدیک به ٨٠٠ هزار نفر استفاده می‌کنند. به طور خلاصه این دو سازمان بیمه‌گر، تبادل اطلاعات گسترده‌ای را در سال اخیر آغاز کردند اما تبادل اطلاعات شاید ابتدایی‌ترین سطح همکاری ضروری میان این دو سازمان است.

یکسان‌سازی خدمات و رویه‌های سازمان‌های بیمه‌گر

یکی از مشکلات مردم و ارائه‌دهندگان خدمات درمانی، تعدد رویه‌ها و مقررات سازمان‌های بیمه‌گر بود. برای حل این مشکل در سال ١٣٩۴ دستورالعمل یکسان‌سازی خدمات و رویه‌های سازمان‌های بیمه‌گر از سوی سازمان‌های بیمه‌گر تهیه و از سوی وزیر رفاه ابلاغ شد. به طور مثال نوع خدمات درمانی هر سازمان، تاریخ قبول نسخ پزشکی، نحوه رسیدگی به اسناد پزشکی، محتوا و حتی شکل قرارداد با ارائه‌دهندگان خدمت و… در دو سازمان یکسان شد. یکسان‌نبودن خدمات و رویه‌های اداری برای همه مشکل‌ساز است و آنچه در یک سال اخیر اجرا شد، در صورت تداوم می‌توانست تحولی مهم در نظام بیمه‌ای کشور باشد.

توضیح و اهمیت یکسان‌سازی خدمات و رویه‌ها نیازمند بحثی مستقل است. دو سازمان بیمه‌گر برای نظارت بر پزشکان و سایر ارائه‌دهندگان خدمات درمانی باید اطلاعات خود را تجمیع کنند. به طور مثال براساس مقررات موجود هر پزشک باید مدت زمان مشخصی مثلا ٢٠ دقیقه را صرف ویزیت بیماران کند. برای اجرای این ضابطه باید تعداد ویزیت یک پزشک در دو سازمان بیمه‌گر تجمیع شود. نظارت بهتر بر بیمارستان‌های دولتی زمانی امکان‌پذیر است که کمیته مشترک نظارت وجود داشته باشد. به‌طور مثال می‌توان و در واقع باید قبل از هر عمل جراحی غیراورژانسی کمیته‌ای مستقل و متخصص این موضوع را بررسی کند.

اگر همکاری و هماهنگی میان این دو سازمان وجود نداشته باشد، امکان این نظارت بسیار محدود می‌شود. واقعیت این است که فشار مالی که در سال اخیر بر سازمان بیمه سلامت و سازمان تأمین اجتماعی وارد شد، زمینه‌ساز تحولات مهمی بود. تنگناهای مالی معمولا زمینه‌ساز نوآوری، یادگیری روش‌های جدید و به‌طور خلاصه افزایش بهره‌وری است. تجمیع اطلاعات دو سازمان پس از سال‌ها در موارد فوق محقق شد، کمیته تدوین دستورالعمل قبول داروها فعال شد، و صدور کارنامه برای پزشکان در چند استان سرعت یافت.

مصوبه اخیر مجلس همه این اقدامات را در پرده‌ای از ابهام برده است. مدیران و کارشناسان این دو سازمان با تجربه‌ای متفاوت از تاریخ اداری خود روبه‌رو شده‌اند. این دو سازمان از سال ١٣۵۵ تا ١٣٨٣ زیر نظر وزارت بهداشت و از سال ١٣٨٣ تاکنون زیر نظر وزارت رفاه بوده‌اند. آنچه مشخص است اینکه مشکل ناهماهنگی میان دستگاه‌های اجرائی که درد مشترک نظام اداری ایران است، پس از این مصوبه مجلس دهم با وجود مخالفت کارشناسان، صاحب‌نظران، اقتصاددانان و مسئولان دولت، دوچندان خواهد شد.احمد میدری.شرق.