پرسش و پاسخ و سئوالات رایج در مورد از کار افتادگی بیمه شدگان

پرسش و پاسخ و سئوالات رایج در مورد از کار افتادگی بیمه شدگان

پاراف پرسش و پاسخ و سئوالات رایج در مورد از کار افتادگی بیمه شدگان : سازمان تأمین اجتماعی بیش از ۴۰میلیون نفر از جمعیت کشور را تحت پوشش دارد و ۱۸ نوع خدمت به مخاطبان ارائه می کند.
در این بخش سئوالات رایج موضوعاتی مانند بازماندگان، از کارافتادگی، بازماندگان، اروتز و پروتز، کمک هزینه هایی مانند ازدواج، بارداری، اروتز و پروتز، بیماری، بیکاری، کفن ودفن مطرح و اطلاعات لازم در این خصوص ارائه شده است. افراد تحت تکفل، انتقال سوابق، حوادث ناشی از کار، دفترچه درمانی ، دوران خدمت نظام وظیفه و سوابق بیمه ای و سامانه مشاهده سوابق از دیگر موضوعات طرح شده در این بخش است که بیمه شدگان می توانند توضیحات آن را دریافت کنند.

1- بیمه شده برای شرکت در کمیسیون پزشکی چه اقداماتی را می­بایست انجام دهد؟

بیمه شده می­تواند بادر دست داشتن گواهی پزشک متخصص معالج که به صراحت حاکی از درج نوع بیماری یا عارضه، خلاصه درمانهای انجام شده ، نتیجه اقدامات تشخیصی و درمانی ، خاتمه درمان (درمان مؤثر در بهبودی ) و غیر قابل علاج بودن بیماری یا عارضه باشد به شعبه تأمین اجتماعی محل بیمه پردازی مراجعه وبا ارائه مدارک لازم  و مستندات درمانی مربوطه درخواست شرکت در کمیسیون پزشکی را ارائه نماید.

شعبه تأمین اجتماعی ضمن احراز هویت وبررسی وضعیت بیمه پردازی بیمه شده از لحاظ نوع بیمه ، مدت سابقه پرداخت حق بیمه ، نرخ حق بیمه ، سوابق شرکت در کمیسیونهای پزشکی و در صورت احراز شرایط قانونی، مکاتبات مورد نیاز با پزشک معالج و مراکز درمانی مربوطه صورت گرفته و در نهایت پس از تکمیل مدارک ، بیمه شده توسط شعبه به کمیسیون پزشکی معرفی می­گردد.

2- به درخواست های کمیسیون پزشکی ، چگونه رسیدگی می شود ؟

پس از وصول پرونده در کمیسیون پزشکی : تاریخ تشکیل کمیسیون پزشکی جهت حضور بیمه شده به وی اعلام خواهد گردید ، بیمه شده موظف است در روز و ساعت تعیین شده ، در محل برگزاری جلسه کمیسیون پزشکی حاضر شود.

کمیسیون پزشکی با توجه به مدارک و اقداماتی که لزوماً بر اساس ضوابط قانونی بعملمی­آورد مبادرت به صدور رأی مینماید. رأی کمیسیون پزشکی بدوی پس از صدور در روز برگزاری توسط کمیسیون مربوطه به بیمه شده حاضر در جلسه ابلاغ خواهدشد. در صورتیکه بیمه شده به رأی صادره معترض باشد می­تواند ظرف مدت یکماه از تاریخ ابلاغ اعتراض کتبی خود را به شعبه تأمین اجتماعی مربوطه تسلیم نماید. آراء کمیسیون پزشکی بدوی که جهت ادامه درمان صادر شده باشد قابل اعتراض نخواهد بود.اعتراض بیمه شده همراه مدارک لازم از طرف شعبه تأمین اجتماعی به کمیسیون پزشکی تجدید نظر ارسال می­گردد. آراء کمیسیونهای تجدید نظر قطعی و لازم الاجرا­ ست و قابل اعتراض نمی­باشد.

3-  برای درخواست مستمری ازکارافتادگی، چه شرایطی باید داشت؟

مستمری ازکارافتادگی یکی از تعهدات سازمان تأمین­اجتماعی به شمار می­رود. سازمان تأمین­اجتماعی تمامی بیمه­شدگان تحت­پوشش خود را بدون توجه به میزان سابقه پرداخت حق­بیمه درمقابل حوادث ناشی از کار مورد حمایت (غرامت مقطوع نقص عضو، ازکارافتادگی جزئی و کلی) قرار می­دهد، چنانچه بیمه­شده­ای بر اثر حوادث غیرناشی از کار یا بیماری عادی، آسیب­دیده و توانایی خود را حسب نظر کمیسیون­های پزشکی به صورت کامل از دست دهد در چارچوب قانون و یا احراز شرایط قانونی مورد حمایت قرار خواهد گرفت.

مستمری ازکارافتادگی کلی غیرناشی از کار تنها به بیمه­شده­ای تعلق می­گیرد که ظرف ۱۰ سال قبل از وقوع حادثه غیرناشی از کار یا شروع بیماری منجر به ازکارافتادگی کلی حداقل دارای یک سال سابقه پرداخت حق­بیمه نزد سازمان باشد و ظرف یک­سال قبل از وقوع حادثه یا بیماری مورد بحث دارای حداقل ۹۰ روز سابقه پرداخت حق­بیمه باشد.

بنابراین بیمه­شدگانی که دربرابر حوادث ناشی از کار دچار حادثه گردند و یا طبق نظر پزشک معالج غیرقابل علاج تشخیص داده شوند، پس از انجام خدمات توان­بخشی واعلام نتیجه توان­بخشی یا اشتغال چنانچه طبق نظر کمیسیون­های پزشکی مذکور در ماده ۹۱ قانون تأمین­اجتماعی توانایی خود را کلاً یا بعضاً از دست داده باشند می­توانند از مستمری ازکارافتادگی درصورت احراز شرایط قانونی بهره­مند گردند.

4- به درخواست­های مستمری ازکارافتادگی، چگونه رسیدگی می­شود؟

حساب ماده ۷۰ قانون تأمین­اجتماعی بیمه­شده­ای که طبق نظر پزشک معالج، توانایی خود را به صورت کامل یا جزیی از دست دهد، پس از مراجعه به شعب تأمین­اجتماعی به کمیسیون پزشکی (موضوع ماده ۹۱ قانون تأمین­اجتماعی) معرفی خواهد شد؛ این کمیسیون پس از معاینه بیمه­شده و بررسی سوابق پزشکی وی نسبت به صدور رأی با تعیین درصد ازکارافتادگی اقدام و مراتب را به شعبه ذی­ربط اعلام می­کند تا در چارچوب مقررات ودرصورت احراز شرایط قانونی، حکم برقراری مستمری برای او صادر شود.

اگر درصد ازکارافتادگی بیمه­شده بین ۱۰ تا ۳۳ درصد باشد و بیمه­شده بر اثر حوادث ناشی از کار، دچار آسیب شده باشد، استحقاق دریافت غرامت مقطوع نقص عضو را خواهد داشت. اگر میزان کاهش توانایی انجام کار بیمه­شده براساس نظر کمیسیون پزشکی بین ۳۳ تا ۶۶ درصد باشد. درصورتی که صدمه وارده به بیمه­شده بر اثر حوادث ناشی از کار باشد، ازکارافتاده جزیی شناخته می­شود.

اگر بیمه­شده طبق نظر کمیسیون پزشکی ۶۶ درصد یا بیشتر توان کاری خود را از دست داده باشد، چه این صدمه بر اثر حادثه ناشی از کار باشد، چه بر اثر حوادث و بیماری­های عادی باشد، بیمه­شده ازکارافتاده کلی شناخته می­شود.

5- میزان مستمری ازکارافتادگی کلی چگونه محاسبه می­شود؟

وفق ماده ۷۲ قانون تأمین­اجتماعی: میزان مستمری ماهانه ازکارافتادگی کلی ناشی از کار عبارت است از یک­سی­ام ۱/۳۰ مزد یا حقوق متوسط بیمه­شده ضرب در سنوات پرداخت حق­بیمه مشروط بر اینکه این مبلغ از پنجاه درصد مزد یا حقوق متوسط ماهانه او کمتر و از صددرصد آن بیشتر نباشد. درمورد بیمه­شدگانی که دارای همسر بوده یا فرزند یا پدر یا مادر تحت­تکفل داشته باشند و مستمری استحقاقی آنها از شصت درصد مزد یا حقوق متوسط آنها کمتر باشد، علاوه بر آن معادل ده­درصد مستمری استحقاقی به عنوان کمک مشروط بر آنکه جمع مستمری و کمک از ۶۰ درصد تجاوز نکند، پرداخت خواهد شد.

تبصره ۲ ماده ۷۲ قانون تأمین­اجتماعی: مزد یا حقوق متوسط ماهانه بیمه­شده موضوع این ماده عبارت است از جمع کل مزد یا حقوق او که به مأخذ آن حق­بیمه دریافت گردیده ظرف هفتصد و بیست روز قبل از وقوع حادثه ناشی از کار یا شروع بیماری حرفه­ای که منجر به ازکارافتادگی شده است، تقسیم بر روزهای کار ضرب در سی.

6- میزان مستمری ازکارافتادگی جزئی چگونه محاسبه می­شود؟

وفق ماده ۷۳ قانون تأمین­اجتماعی: میزان مستمری ازکارافتادگی جزئی ناشی از کار عبارت است از حاصل ضرب درصد ازکارافتادگی در مبلغ مستمری ازکارافتادگی کلی استحقاقی که طبق ماده ۷۲ این قانون (تأمین­اجتماعی) تعیین می­گردد.

7- میزان غرامت مقطوع نقص عضو چگونه محاسبه می­شود؟

وفق ماده ۷۴ قانون تأمین­اجتماعی: میزان غرامت مقطوع نقص عضو عبارت است از سی و شش برابر مستمری استحقاقی مقرر در ماده ۷۲ این قانون ضربدر درصد ازکارافتادگی.

8- منظور از مزد یا حقوق متوسط در تعیین مستمری ازکارافتادگی چیست؟

وفق تبصره ۲ ماده ۷۲ قانون تأمین­اجتماعی، مزد یا حقوق متوسط ماهانه بیمه­شده عبارت است از جمع کل مزد یا حقوق بیمه­شده که به مأخذ آن حق­بیمه دریافت گردیده، ظرف هفتصد و بیست روز قبل از وقوع حادثه ناشی از کار یا شروع بیماری حرفه­ای که منجر به ازکارافتادگی شده است، تقسیم بر روزهای کار ضرب در سی.

9- چه مدارکی برای برقراری مستمری ازکارافتادگی لازم است؟

–         نظریه کمیسیون پزشکی بدوی یا تجدید نظر

–         تصویر شناسنامه بیمه­ شده و افراد تحت ­تکفل /  تصویر کارت ملی بیمه­ شده و افراد تحت­ تکفل / تصویر سند ازدواج (عقد دائم)