دفترچه بیمه درمان

انتظار مردم از دفترچه بیمه درمان چیست؟

پاراف انتظار مردم از دفترچه بیمه درمان چیست؟ : دفترچه بیمه‌های کم اعتبار و مشکلات بر زمین مانده بازنشستگان، جدی ترین دغدغه بیمه شدگان سازمان تامین اجتماعی است.

در نظام‌های توسعه یافته سلامت، دفترچه‌های بیمه پایه، نقش بسیار مهمی در کاهش هزینه‌های درمان دارند، اما در کشور ما پوشش بیمه‌های پایه مثل دفترچه‌های بیمه تامین اجتماعی کمتر دارای چنین کارکردی است.

قاعده علمی این است که دفترچه بیمه‌های پایه، خدمات بنیادینی مثل هزینه خدمات سرپایی و بستری بیماران را پوشش بدهد و سپس اگر بیمار تمایل داشت که از خدماتی مثل اتاق مجلل بستری و یا درمان‌های زیبایی بهره مند شود، در آن صورت از خدمات بیمه‌های تکمیلی استفاده کند، ولی شرایط بیمه‌های پایه در کشور ما به شکلی شده است که اعتبار این دفترچه بیمه ها، روز به روز آب می‌رود و درعوض، بیمه‌های تکمیلی، همان نقش بیمه‌های پایه را بازی می‌کنند.

براساس آمارهای سازمان تامین اجتماعی، این سازمان ۴۱ میلیون و ۲۰۰ هزار نفر از مردم را تحت پوشش دارد که از این رقم فقط ۹ میلیون نفر بیمه شده اجباری هستند.

با این حساب می‌توان گفت که دفترچه‌های بیمه تامین اجتماعی در دست حدود نیمی از جمعیت کشور قرار دارد، ولی این دفترچه‌ها در بسیاری از حوزه‌های ارائه خدمت در نظام سلامت، بخصوص در حوزه خدمات سرپایی، خدمات آزمایشگاهی و تصویربرداری پزشکی و هزینه‌های خدمات درمانی و تشخیصی در بخش خصوصی، پوشش‌های ضعیفی دارند و به همین دلیل، این دفترچه‌ها نتوانسته رضایت نسبی بیمه شده‌ها را تامین کند.

نباید از حق و انصاف گذشت که دفترچه‌های بیمه پایه در بیش از ۷۰ بیمارستان وابسته به سازمان تامین اجتماعی، بسیار کارآمد است و بیمار بدون پرداخت هیچ هزینه‌ای در این مراکز ملکی، درمان می‌شود، اما نکته اینجاست که سازمان تامین اجتماعی از حدود ۶۰۰ بیمارستان دیگر کشور و همچنین از ۳۵ هزار مرکز ارائه خدمات سرپایی درمان هم خرید خدمت می‌کند که عمده نارضایتی مردم از پوشش ضعیف دفترچه‌های بیمه به این حوزه برمی گردد.

پوشش ضعیف دفترچه‌های بیمه پایه، مشکل دیروز و امروز نیست، بلکه چندین دهه است که این وضعیت بر نظام بیمه‌ای کشور، حکمفرماست. دکتر محسن مصلحی، دبیر شورای عالی نظام پزشکی کشور در گفت‌وگو با جام‌جم، پوشش ضعیف دفترچه‌های بیمه پایه مثل تامین اجتماعی را ناشی از سه عامل مهم می‌داند. به گفته مصلحی، «مشکل اول این است که بسیاری از بیماران و صاحبان دفترچه بیمه‌های پایه، دلسوزی چندانی نسبت به منابع سازمان‌های بیمه گر ندارند و با قرض دادن دفترچه به یکدیگر، تهیه داروهای غیرضروری و فشار آوردن به پزشک برای تجویز دارو و درمانی خاص، منابع بیمه‌ها را هدر می‌دهند. هرساله سهم زیادی از هزینه بیمه‌ها، صرف همین درمان‌های غیرضروری می‌شود و درواقع، این خود بیمه شده‌ها هستند که با دست خودشان منابع مالی سازمان‌های بیمه گر و اعتبار دفترچه بیمه‌ها را کاهش می‌دهند.»

گاهی پزشک با تجویز یک نسخه در ظرف سه دقیقه می‌تواند براحتی یک میلیون تومان بار مالی به بیمه‌ها و بیماران تحمیل کند، در حالی که گاهی همان داروها و فرآیندهای تشخیصی که پزشک تجویز کرده، چندان ضروری به نظر نمی‌رسد

در این بین، خود سازمان‌های بیمه‌گر هم به اعتقاد این مقام مسئول در کاهش اعتبار دفترچه‌های بیمه پایه، مقصر هستند: «این حق و تکلیف سازمان‌های بیمه‌گر مثل سازمان تامین اجتماعی است که نظارت بیشتری بر هزینه‌های درمانی داشته باشند، آن هم در حالی که سهم سلامت از تولید ناخالص داخلی در کشور ما، سهم بسیار کمی است. در حقیقت، ما در طی سال‌های متوالی نتوانسته‌ایم همان منابع محدودی را هم که در اختیار داریم، درست و منطقی هزینه کنیم و در نتیجه، شاهد هستیم که این اتلاف هزینه‌ها، اعتبار دفترچه‌های بیمه پایه را هم کاهش
داده است.»

یکی از عمده مشتریان خدمات بهداشتی و درمانی در هر جامعه‌ای، بازنشستگان هستند که اغلب آنها در سنین سالمندی قرار دارند. بسیاری از این بازنشستگان، علاوه بر این‌که از پوشش ضعیف دفترچه‌های بیمه پایه گلایه دارند، از وضعیت معیشت خود نیز دل خوشی ندارند.

در این بین علی همتی معاون درمان سازمان تأمین اجتماعی گفت: دفترچه‌های درمانی تأمین اجتماعی در مراکز ملکی این سازمان از مردادماه استفاده نمی‌شود و بیمه‌شدگان با ارائه کد ملی خدمات درمانی دریافت می‌کنند.

از ابتدای مرداد، استفاده از دفترچه‌های درمانی در مراکز درمانی ملکی تأمین اجتماعی (مراکز درمانی‌ای که متعلق به سازمان تأمین اجتماعی است و طرف قرارداد نیست) حذف می‌شود.

وی ادامه داد: بیمه‌شدگان تأمین اجتماعی با مراجعه به مراکز درمانی ملکی سراسر کشور می‌توانند با ارائه کد ملی خود، خدمات درمانی لازم را دریافت کنند.در حال حاضر، دفترچه‌های درمانی تأمین اجتماعی با شکل جدیدی صادر می‌شود و استفاده از این دفترچه‌ها در مراکز طرف قرارداد سازمان تأمین اجتماعی خواهد بود.

در دفترچه‌های جدید درمان نیز اعلام تشخیص بیماری حذف شده است، چرا که این مورد از مسائل خصوصی افراد محسوب می‌شود.

همتی درباره ارائه کارت هوشمند درمان نیز اظهار داشت: هم‌اکنون نسخ الکترونیک و استفاده از سیم‌کارت‌های هوشمند درمانی نیز در دستور کار سازمان تأمین اجتماعی قرار گرفته است. تمامی دستگاه‌های رادیولوژی آنالوگ در مراکز درمانی تأمین اجتماعی به دیجیتال ارتقا یافته است.جام جم.