جزئیات بیمه تکمیلی نیروهای قراردادی ، پدر و مادر غیر تحت تکفل و همسر کارکنان اناث آموزش و پرورش

جزئیات بیمه تکمیلی نیروهای قراردادی ، پدر و مادر غیر تحت تکفل و همسر کارکنان اناث آموزش و پرورش

پاراف جزئیات بیمه تکمیلی نیروهای قراردادی ، پدر و مادر غیر تحت تکفل و همسر کارکنان اناث آموزش و پرورش : قرارداد بیمه تکمیلی شاغلین آموزش و پرورش (قرارداد نیروهای قراردادی ، پدر و مادر غیر تحت تکفل و همسر کارکنان اناث)

بیمه شدگان:

بیمه شدگان در این قرارداد عبارتند از:

1.      کارکنان قراردادی و کارکنان مدارس غیرانتفاعی به همراه کلیه اعضای خانواده(شامل همسر و فرزندان)

2.      والدین غیر تحت تکفل کارکنان (رسمی ، پیمانی و قراردادی) و همسر کارکنان اناث (رسمی ، پیمانی و قراردادی) که بیمه شدگان اصلی ایشان می بایست تحت پوشش یکی از قراردادهای(فرهنگیان) باشند.

·        اعضای خانواده بیمه شدگان اصلی عبارتند از :

Ø      اعضای خانواده کارکنان مذکر قراردادی عبارتند از: همسر و فرزندان به عنوان تحت تکفل و والدین به عنوان غیر تحت تکفل همچنین اعضای خانواده کارکنان اناث عبارتند از: همسر ، فرزندان و والدین که همه این افراد غیر تحت تکفل می باشند .

Ø       اعضای خانواده کارکنان مدارس غیر انتفاعی شامل همسر ، فرزندان و والدین ایشان می باشند( کلیه اعضای خانواده کارکنان مدارس غیر انتفاعی صرفه نظر از وضعیت کفالت ایشان ، حق بیمه یکسان دارند)

Ø      فرزندان ذکور تا سن بیست و دو سال تمام و در صورت اشتغال به تحصیل تمام وقت دانشگاهی تا سن بیست و پنج سال تمام و فرزندان اناث تا هنگام ازدواج و یا اشتغال به کار تحت پوشش می باشند .

Ø      دانشجویان رشته پزشکی تا بیست و شش سال تمام تحت پوشش می باشند .

Ø      فرزندان ذکور که در تاریخ شروع قرارداد- 93/03/01 مشمول بیمه شدگان می باشند تا پایان قرارداد تحت پوشش خواهند بود .

v     داشتن دفترچه بیمه پایه جهت بیمه شدگان این قرارداد الزامی بوده اما نیازی به داشتن دفترچه به تبع بیمه شده اصلی نمی باشد .

v     نوزادان کارکنان مدارس غیر انتفاعی از بدو تولد بیمه می باشند مشروط بر آنکه بیمه گذار اسامی آنان را حداکثر ظرف مدت 2 ماه بعد از تاریخ تولد و با نامه رسمی از ناحیه مربوطه و مستندات به همراه فیش واریز کل مبلغ حق

 بیمه متعلقه ( از تاریخ تولد تا پایان قرارداد ) را برای بیمه گر ارسال نماید . نوزادان کارکنان قراردادی مشروط بر آنکه اسامی آنها حداکثر ظرف مدت 2 ماه به بیمه گر اعلام گردد، از زمان تولد تحت پوشش خواهند بود .

·        موارد افزایش بیمه شدگان )در طی مدت قرارداد):

Ø      در خصوص بیمه شدگان این قرارداد هیچگونه موارد افزایشی وجود ندارد و صرفاً نوزادان کارکنان

Ø      مدارس غیر انتفاعی چنانچه ظرف مدت 2 ماه از تاریخ تولد با نامه رسمی و ارائه فیش واریز حق بیمه ( به صورت یکجا تا پایان قرارداد ) به شرکت بیمه گر اعلام شوند ، می توانند تحت پوشش قرار گیرند و درخصوص نوزادان کارکنان قراردادی نیز مشروط به اعلام کتبی بیمه گذار حداکثر ظرف مدت 2 ماه از تاریخ تولد تحت پوشش خواهند بود.

·        موارد کاهش بیمه شدگان)در طی مدت قرارداد):

Ø      در خصوص کارکنان مدارس غیر انتفاعی حذف بیمه شدگان امکان پذیر نمی باشد ولی درخصوص کارکنان قراردادی و اعضای خانواده ایشان و نیز والدین کارکنان ( رسمی ، پیمانی و قراردادی ) و همسر کارکنان اناث (رسمی ، پیمانی و قراردادی ( موارد حذف شامل فوت بیمه شدگان و قطع رابطه استخدامی فرد شاغل می باشد .

v     تاریخ اعمال موارد حذفی فوق الذکر تاریخ دریافت نامه کتبی بیمه گذار خواهد بود . بدیهی است جبران خسارتهای وارده به شرکت ناشی از تاخیر بیمه گذار در ارسال نامه کتبی حذف بیمه شدگان بر عهده بیمه گذار خواهد بود .

·        حق بیمه و نحوه دریافت حق بیمه :

Ø     حق بیمه ماهانه کارکنان قراردادی و افراد تحت تکفل ایشان مبلغ 130.000 ریال می باشد.

Ø     حق بیمه ماهانه افراد غیر تحت تکفل کارکنان قراردادی شامل (همسر و فرزندان کارکنان اناث و والدین کارکنان ذکور و اناث( مبلغ 160.000 ریال می باشد.

Ø     حق بیمه ماهانه کارکنان مدارس غیر انتفاعی و افراد تحت و غیر تحت تکفل ایشان مبلغ 160.000 ریال می باشد.

Ø     حق بیمه ماهانه والدین غیر تحت تکفل کارکنان رسمی، پیمانی و قراردادی و همسر کارکنان اناث (رسمی ، پیمانی و قراردادی (مبلغ 160.000 ریال می باشد.

Ø     حق بیمه کارکنان مدارس غیر انتفاعی و اعضای خانواده ایشان می بایست به صورت یکجا ) یکساله (محاسبه و همزمان با ارسال لیست اولیه به حساب شرکت واریز گردد .

Ø     حق بیمه کارکنان قراردادی و اعضای خانواده ایشان و نیز والدین غیر تحت تکفل کارکنان (رسمی، پیمانی و قراردادی) و همسر کارکنان اناث (رسمی، پیمانی و قراردادی)می بایست به صورت ماهانه طی 12قسط در پایان هر ماه و حداکثر تا ششم ماه بعد در وجه بیمه گر واریز گردد .

·        دوره انتظار :

Ø      دوره انتظار جهت زایمان و سزارین 8 ماه می باشد که جهت بیمه شدگانی که در سال گذشته پوشش بیمه درمان مکمل نداشته اند اعمال خواهد شد.

خلاصه تعهدات قرارداد بیمه درمان تکمیلی فرهنگیان

(نیروهای قراردادی ،پدر و مادر غیرتحت تکفل و همسر کارکنان اناث)

ردیف

تعهدات

عنوان

سقف

فرانشیز

1

بستری فوق تخصصی

جبران هزینه های اعمال جراحی تخصصی بیمارستانی شامل : درمان جراحی سرطان (جراحی تومورهای بدخیم) ، اعمال جراحی مغز و نخاع (به استثنای جراحی ستون فقرات)، جراحی قلب ، آنژیوپلاستی قلب ،پیوند قلب ، پیوند کبد ،پیوند مغز استخوان ، پیوند کلیه و پیوند ریه،گامانایف تومورهای بدخیم،هزینه کلیه اهدائی ،دیالیز مزمن

60/000/000ریال

کسر سهم بیمه پایه و در صورت عدم تعهد بیمه پایه 30% فرانشیز

2

بستری عمومی

جبران هزینه‌های بستری درمان طبی‌ ، جراحی عمومی در بیمارستان و مراکز جراحی محدود و Day Care ، شیمی درمانی (سرپایی ، بستری و داروهای تخصصی) ‌ آنژیوگرافی قلب ، جراحی ستون فقرات ، رادیوتراپی،گامانایف تومورهای خوش خیم ،انواع سنگ‌شکن در بیمارستان ، هزینه بستری در بخش مراقبتهای ویژه نظیر ICU ، CCU .

30/000/000 ریال

کسر سهم بیمه پایه و در صورت عدم تعهد بیمه پایه 30% فرانشیز

محاسبه این خدمات بر اساس تعرفه های ویرایش دوم کتاب ارزش نسبی خدمات و مراقبتهای سلامت در جمهوری اسلامی ایران و با رعایت ضوابط تصویب نامه هیئت وزیران و شیوه نامه قرارداد پس از کسر 20% فرانشیز خواهد بود

3

زایمان طبیعی ،سزارین و کورتاژ

جبران هزینه های زایمان طبیعی،سزارین و کورتاژ تشخیصی،تخلیه ای قانونی

5/000/000 ریال

کسر سهم بیمه پایه و در صورت عدم تعهد بیمه پایه 30% فرانشیز

4

پاراکلینیک گروه اول

انواع اسکن،MRI،سونوگرافی،ماموگرافی،انواع آندوسکوپی،اکوکاردیوگرافی،سی تی آنژیوگرافی،TCD،آنژیوگرافی چشم و دانسیتومتری

2/500/000 ریال

محاسبه این خدمات بر اساس تعرفه های ویرایش دوم کتاب ارزش نسبی خدمات و مراقبتهای سلامت در جمهوری اسلامی ایران و با رعایت ضوابط تصویب نامه هیئت وزیران و شیوه نامه قرارداد پس از کسر 30% فرانشیز خواهد بود .

5

پاراکلینیک گروه دوم

تست ورزش ،نوار مغز ،نوار قلب،نوار عصب و عضله،اسپیرومتری،رادیولوژی،فیزیوتراپی،اودیومتری، تعیین میدان بینائی،بررسی عصب بینائی و شنوائی و تمپانومتری

1/500/000ریال

6

اعمال مجاز سرپایی

هزینه مربوط به کلیه اعمال جراحی مجاز سرپایی مندرج در کتاب تعرفه واعلام شده به سازمانهای بیمه گر توسط دبیرخانه شورای عالی بیمه خدمات درمانی مانند: شکستگیها، انواع گچ گیری،ختنه ، بخیه، کرایوتراپی ، تخلیه کیست و اکسیزیون ضایعات بدنی و تومور، لیزر درمانی (در موارد غیر زیبایی و همچنین به استثنای رفع عیوب انکساری چشم ) تست آلرژی و سایر موارد مشابه

1/500/000ریال

7

لیزیک

جبران هزینه های لیزیک و RK جهت رفع عیوب انکساری (اصلاح دید چشم) برای هر چشم بر اساس پرینت کامپیوتری چشم و گواهی پزشک، 3 دیوپتر و بیشتر  ( درجه دور بینی یا نزدیک بینی به اضافه نصف درجه آستیگمات)

یک چشم 2/500/00 ریال    دو چشم 5/000/000 ریال

30%

8

داروی بیماران خاص

در خصوص بیماران خاص قرارداد هزینه داروهای اختصاصی درمان اعم از داخل و خارج فارماکوپه بیمه در تعهد می باشد .

از محل تعهدات بستری طبی و جراحی عمومی قرارداد (30/000/000ریال)

در صورت عدم تعهد بیمه پایه فرانشیز30% چنانچه علیرغم تعهد بیمه پایه در خصوص داروی بیماران خاص ، بیمه شده از سهم بیمه پایه استفاده نکند مشمول فرانشیز 30% خواهد بود.

حق فنی دارو به عهده بیمه شده می باشد و نسخ آزاد قابل پرداخت نمی باشند.

9

آمبولانس

جبران هزینه آمبولانس داخل شهری و بین شهری برای فوریتهای پزشکی منجر به بستری در بیمارستان و یا نقل و انتقال بیمار (در زمان بستری ) به سایر مراکز تشخیصی و درمانی طبق دستور پزشک در تعهد می باشد.در مواردی که بیمار در بیمارستان بستری و امکان مداوای بیمار در بیمارستان محل اقامت فراهم نباشد، با تأیید بیمارستان مبدا و با تأیید پزشک معتمد بیمه گر هزینه انتقال بیمار با آمبولانس یا هواپیما به بیمارستان تا سقف مقرر در قرارداد قابل محاسبه می باشد.

آمبولانس داخل شهری 600/000 ریال وآمبولانس بین شهری1/000/000 ریال

بدون فرانشیز

بیماران خاص قرارداد شامل بیماریهای صعب العلاج شامل انواع سرطان و شیمی درمانی،MS ، بیماری های هموفیلی،تالاسمی ماژور،دیالیز مزمن و پیوندکلیه، پیوند مغز استخوان ، پیوندکبد و پیوند ریه میباشند.

بیماری های سایکوتیک (روانی و جنون ) در تعهد نمی باشد، مگر اینکه ناشی از حادثه باشد.

جبران هزینه همراه برای فرزندان زیر 7 سال و افراد بالای 70 سال ، با تجویز پزشک معالج و تأیید پزشک معتمد بیمه گر در تعهد می باشد.

اعمال جراحی عقیم سازی در آقایان و بستن لوله ها در خانم ها صرفاً در مواردی قابل پرداخت می باشند که به عنوان عمل دوم در جراحی های داخل شکم انجام شوند.

هزینه خدمات جدید که جنبه تحقیقاتی دارند نظیر PRP و درمان با سلول های بنیادی و . . . که فاقد تأیید و تعرفه توسط وزارت بهداشت ،درمان وآموزش پزشکی می باشد، قابل پرداخت نمی باشد.

جبران هزینه اعمال جراحی مربوط به درمان نازائی و ناباروری نظیر ،داروهای مربوطه و کلیه هزینه های برگشت اعمال عقیم سازی در تعهد نمی باشد.

کلیه خدمات دندانپزشکی اعم از جراحی لثه ،کلیه تصویربرداری های دندان و سایر خدمات مرتبط در تعهد شرکت نمی باشد.

خدمات سرپائی نظیر آزمایش، ویزیت ، داروی عمومی،تزریقات ، پانسمان، پرستاری در منزل،اکسیژن تراپی ,گفتاردرمانی ،کاردرمانی و سایر موارد مشابه  در تعهد شرکت نمی باشد.

هزینه داروهای ویتامینه و مکمل که جنبه تغذیه ای دارد از جمله مکمل های غذائی و شیر خشک در تعهد شرکت نمی باشد.

در خصوص اعمال درمانی توأم با اعمال زیبائی نظیر سپتوپلاستی همراه با رینو پلاستی پرداخت هزینه اعمال درمانی مشروط به پرداخت سهم بیمه گر اول می باشد.

مهلت تحویل اسناد هزینه های درمانی در طول قرارداد و پنج ماه پس از پایان قرارداد می باشد .